Remedica

V sluznici stene debelega črevesa in danke se lahko razvijejo polipi, ki večinoma niso nevarni, vendar predstavljajo tveganje, da se iz njih razvije rak. Večina primerov raka debelega črevesa in danke se razvije iz adenomatoznih polipov, ki so lahko tubularni, tubulovilozni ali vilozni. Pogostost nastanka polipov je povezana s starostjo in je po 50. letu starosti večja, razen pri osebah z družinsko adematozno polipozo, ko se polipi lahko pojavijo že zelo zgodaj. Prisotnost polipov lahko odkrijemo s kolonoskopijo.
Prisotnost polipov na debelem črevesu in danki večinoma poteka brez simptomov ali kliničnih znakov, vendar obenem iz njih lahko prihaja do prikrite in intervalne krvavitve.
Čeprav kri v blatu morda na videz ni očitna, lahko sledi krvi odkrijemo s testom na prikrito krvavitev v blatu. V Programu Svit se kot presejalni test uporablja imunokemični test na prikrito krvavitev v blatu (FIT). V primeru pozitivnega izvida presejalnega testa sledi kolonoskopija, ki je učinkovita in varna preiskava za ugotavljanje ter odstranjevanje polipov. Metoda presejanja s presejalnim testom je lahko uspešna le, če jo sistematično ponavljamo vsakokrat, ko je oseba povabljena v presejalni program, torej na vsaki dve leti.
Učinkovitost presejanja omogoča počasen razvoj polipov, saj lahko od nastanka polipa do nastanka raka preteče tudi do deset let. Presejalni testi so namenjeni odkrivanju napredovalih in potencialno malignih polipov ter majhnih in zgodnjih oblik raka.

Večina primerov raka debelega črevesa in danke se razvije iz polipov. Tveganje za razvoj raka iz benignih polipov je različno, vendar je v približno 10 % adenomatoznih polipov večjih od 1,5 centimetra prisoten invazivni karcinom.Tveganje za nastanek raka predstavlja tudi prisotnost adenoma z displazijo visoke stopnje. Študija, ki so jo opravili Stryker in drugi je pokazala, da je tveganje za razvoj sporadičnega raka na debelem črevesu in danki iz polipov velikih 1 centimeter v desetih letih 8 % ter 24 % v dvajsetih letih.

Čeprav celični in genetski procesi, ki vodijo v maligno transformacijo celice, še vedno niso povsem pojasnjeni, poznamo pomembne genetske spremembe, ki prispevajo k razvoju raka debelega črevesa in danke. Obolevnost pri mlajši populaciji je najverjetneje povezana z okvaro tumor zaviralnega gena APC (adenomatous polyposis coli), ki mutira pri posameznikih, obremenjenih z družinsko adenomatozno polipozo. Protein, ki je produkt gena APC, se poveže z beta kateninom in povzroči njegovo razgradnjo, s čimer se prepreči aktivacija rasti promovirajočih onkogenov. Ob mutaciji gena APC ne pride do razgradnje beta katenina, kar povzroči prepisovanje številnih genov in aktivacijo različnih onkogenov, ki spodbujajo rast rakavih celic.

Pri razvoju raka debelega  črevesa in danke je mogoče že relativno zgodaj opaziti nestabilnost v metilaciji DNK, ki je lahko prisotna že v fazi polipa. Nestabilnost v metilaciji DNK lahko vodi v aktivacijo onkogenov in deaktivacijo tumor zavirajočih genov. Izguba DCC, tumor zaviralnega gena, na dolgem kraku kromosoma 18, izguba alela na kratkem kraku kromosoma 17 in mutacije p53 tumorskega zavirajočega gena pa so prisotne kasneje v razvoju raka debelega črevesa in danke.

Na makroskopski ravni se maligne spremembe ponavadi najprej pojavijo v polipu, vendar z delitvijo malignih celic spremembe napredujejo proti bazi polipa. Maligni polip je mogoče popolnoma odstraniti že med kolonoskopijo, vendar le v primeru, da bolezen ni napredovala v črevesno steno.

Bolezen je ob diagnozi lahko samo majhna, komaj vidna sprememba, ali pa rak že vrašča v sosednja tkiva, se širi v bezgavke ali pa v oddaljene organe. Glede na razširjenost raka debelega črevesa in danke kliniki razvrščajo bolezen v več stadijev po različnih sistemih, največkrat po klasifikaciji TNM (T za tumor, N za nodus, kar pomeni bezgavka, M za metastaza, kar pomeni zasevek).

Stadij I – T1/T2, N0, M0

Tumor je omejen na črevesno sluznico ali mišično plast črevesne stene, vendar se ni razširil zunaj črevesa.

T1:  Tumor vrašča v submukozo.

T2:  Tumor vrašča v mišično plast (muskularis proprijo).

V tem stadiju je 5-letno relativno preživetje več kot 90%.

Stadij II – T3/T4, N0, M0

Tumor je prerasel celotno steno črevesa ali vrašča v sosednje organe, vendar se ni razširil v lokalne bezgavke (ob črevesu) ali oddaljene organe.

T3: Tumor je prerasel preko mišične plasti.

T4: Tumor se je razširil skozi črevesno steno na sosednja tkiva.

V tem stadiju je 5-letno relativno preživetje 85%.

Stadij III – katerikoli T, N1/N2, M0

Rak se je razširil na lokalne bezgavke, toda ne na oddaljena mesta.

N1: Rakave celice prisotne v 1-3 lokalnih bezgavkah.

N2: Rakave celice prisotne v 4 ali več lokalnih bezgavkah.

V tem stadiju je 5-letno relativno preživetje 63%

Stadij IV – katerikoli T, katerikoli N, M1

Rak se je razširil v različne organe (jetra, pljuča in druge).

M1: Rak se je razširil na oddaljena mesta.

V tem stadiju je 5-letno relativno preživetje 8%.

Če se rakave celice po krvi in limfnem sistemu širijo v druge organe, tam nastanejo sekundarni tumorji oziroma zasevki (metastastaze), ki se pri raku debelega črevesa in danke najpogosteje razvijejo v jetrih.

TNM klasifikacija in stadiji raka debelega črevesa in danke

Velika prednost kolonoskopije kot diagnostično-terapevtske preiskave je, da ne omogoča zgolj odkrivanja polipov, ampak tudi možnost njihovega odstranjevanja. Pravilna priprava pacienta na kolonoskopijo je ključnega pomena za uspešnost in varnost kolonoskopije. Načini odstranitve polipov so odvisni od velikosti in oblike  posameznega polipa.

Majhni polipi

Tudi pri polipih, manjših od 5 mm, je potrebno opraviti biopsijo, s katero se preveri, ali so polipi hiperplastični ali adenomatozni. Lahko se jih odščipne z biopsijskimi kleščicami ali se jih odstrani z zanko (z ali brez elektrokavterizacije).

Pecljati polipi

Pecljate polipe je mogoče enostavno odstraniti z zategom zanke okrog peclja polipa z elektrokavterizacijo.

Ploščati polipi

Pri ploščatih polipih je pogosteje lahko prisotna huda displazija. Pogosteje se razširijo čez črevesno steno in metastazirajo prej kot pecljati polipi. Zaradi lege polipov je ploščate polipe med kolonoskopijo težje odkriti, saj pogosto ležijo neposredno ob črevesni steni in se včasih pojavijo pod nivojem črevesne sluznice.

Z namenom odstranjevanja ploščatih polipov se lahko v podsluznico vbrizga fiziološka raztopina, pri čemer se polip privzdigne, nato se ga odstrani z zanko. Ta poseg imenujemo endoskopska mukozna resekcija ali EMR. Zelo previdni moramo biti, ko odstranjujemo ploščate lezije iz slepega črevesa ali desnega dela debelega črevesa, saj je tam črevesna stena tanjša.

Veliki polipi

Velike pecljate polipe lahko odstranijmo po delih s pomočjo zanke in elektrokavterizacije. Mesto polipektomije je zaradi nadaljnega sledenja smiselno označiti z injiciranjem črnila.

LST-lezije (lateral spreading tumors) in vleknjene lezije

LST-lezije in vleknjene lezije pogosteje malignizirajo kot ostale lezije.

Odstranimo jih lahko z EMR.